Stefanie Lischker, Edgar Dippel, Christoph Löser
Basalzellkarzinome sind die häufigste Form von Hautkrebs und gehören auch periorbital zu den häufigsten malignen Tumoren. Das Augenlid besteht anatomisch aus einer anterioren Lidlamelle aus Lidhaut und dem Musculus (M.) orbicularis oculi sowie aus der posterioren Lidlamelle aus Tarsus und Bindehaut.1 Der Erhalt der posterioren Lidlamelle ist für die Stabilität entscheidend, um narbige Verziehungen zu vermeiden.1 Bei Tumoren an der Lidkante, die vollschichtig operiert werden müssen (das heißt die anteriore und posteriore Lamelle werden exzidiert),2 besteht ein größeres Risiko, dass es zu Verziehungen, Entropium, Ektropium oder unvollständigem Lidschluss kommt.3 Wir präsentieren eine einzeitige Technik nach mikroskopisch kontrollierter Exzision zur vollständigen Unterlidrekonstruktion. Bei einer 95-jährigen Patientin zeigte sich ein langsam wachsender, mechanisch störender Knoten am linken medialen Unterlid (Abbildung 1a). Der Knoten wurde stationär mikroskopisch kontrolliert exzidiert (Abbildung 1b). Dermatopathologisch zeigte sich ein ulzeriertes, noduläres Basalzellkarzinom. Es erfolgten drei Nachresektionen bis zur völligen Tumorfreiheit unter Mitnahme des lateralen, medialen und konjunktivalen Lidrandes und des medialen Tränenpünktchens (Abbildung 1c). Alle Eingriffe wurden in lokaler Infiltrationsanästhesie mit Lidocain 1 % mit Adrenalinzusatz durchgeführt. Zum Schutz des Bulbus wurde nach topischer Anästhesie (POS-Parakain) jeweils eine Augenschale aufgelegt.4 Der vollschichtige Wundverschluss erfolgte mittels lateral gestielter, horizontal geführter Verschiebelappenplastik im Sinne einer U-Plastik (Abbildung 1d). In Orientierung an die vorgegebenen Hautfalten erfolgte die Inzision nach lateral mit breiter werdender, nach kranial und kaudal auslaufender Basis. Der Verschiebelappen wurde am medialen Pol sowie an den kaudalen Anteilen zunächst mit korialen, geflochtenen, resorbierbaren Nähten der Stärke 6-0 adaptiert. Am kranialen Anteil, der später die Lidkante bildet, erfolgte die Adaptation lediglich medial und lateral, ansonsten lag der Lappen frei dem Bulbus auf. Zur Reduktion eines Zuges nach lateral wurde am lateralen Jochbein eine tiefe Verankerungsnaht zum darunterliegenden Periost (Vicryl 4-0) gesetzt (Abbildung 1e). Die Hautnähte erfolgten mit geflochtenen, resorbierbaren Fäden, hier der Stärke 7-0. Das postoperative Resultat nach 2 Monaten zeigte eine reizlose Narbe mit geringer kaudaler Kissenbildung ohne Entropium oder Ektropium bei intaktem Lidschluss ohne Tränenlaufen, Fremdkörpergefühl oder anderen Beschwerden (Abbildung 1f, g, h). Bei einem ganzschichtigen, fast vollständigen Verlust des Unterlides kann eine sekundäre Wundheilung diskutiert werden. In der traditionellen Sichtweise wurde sie eher bei oberflächlichen Defekten mit einer Größe bis zu 25 % des Lides erwogen.3 Dabei bestehen mögliche Risiken wie Wundheilungsstörungen, Lidfehlstellungen oder Narbenkontrakturen.3 Die Sekundärheilung ist prinzipiell auch bei vollschichtigen Defekten möglich.5 Aufgrund der langen Strecke bestand im vorgestellten Fall neben einer langen Abheilungsphase jedoch das Risiko einer erheblichen Retraktion nach kaudal. Bei schichtübergreifenden Defekten mit Beteiligung der anterioren und posterioren Lamelle mit einer Größe von über 50 % des Lides,6 werden Zwei-Schichten-OPs empfohlen, welche die posteriore und die anteriore Lamelle nacheinander rekonstruieren. Dabei werden zunächst die tarso-konjunktivale Schicht rekonstruiert, um ein Ektropium oder Entropium zu verhindern,2 da diese Schicht für die Stabilität des Unterlids verantwortlich ist und so narbige Verziehungen verhindert werden können.1 Hierbei werden meist Ohrknorpeltransplantate,1 Nasenschleimhaut- oder Nasenseptumtransplantate genutzt,2 alternativ wird auch die Mundschleimhaut zur Rekonstruktion konjunktivaler Defekte empfohlen.1 Die anteriore Lamelle kann anschließend mittels lokaler Lappenplastik gedeckt werden, wobei eine Rekonstruktion des M. orbicularis und des Wimpernrandes beim Unterlid nicht notwendig sind.2 Eine weitere Option ist die Rekonstruktion der anterioren Lamelle mittels temporo-jugalem Rotationslappen nach Mustardé.2 Die Rekonstruktion der anterioren Lamelle mittels lateraler Wangen- zu Unterlidtranspositionslappenplastiken wird bei Defekten an der lateralen Unterlidhälfte empfohlen.7 Eine weitere Alternative ist der Tripier-Lappen, bei dem ein Oberlidbrückenlappen auf den Unterliddefekt als gestielte Lappenplastik verschoben wird.8 Später kann die Durchtrennung der beiden Lappenstile am Augeninnen- und -außenwinkel erfolgen.9 Dieser Eingriff erfordert also, ähnlich wie bei der Hughes-Plastik, einem gestielten Verschiebelappen aus Konjunktiva und Tarsus des Oberlides,1 einen erneuten operativen Eingriff nach einigen Wochen. Auch Hauttransplantationen können eine mögliche Alternative darstellen, kommen aber bei vollschichtigen Defekten nicht in Frage, da neben der zu erwartenden Schrumpfung Stützgewebe zur Rekonstruktion des Unterlides fehlt und das Risiko eines Ektropiums mit unvollständigem Lidschluss deutlich erhöht ist. In der ophthalmologischen Literatur wird bei oberflächlichen Defekten mit einer Größe < 25 % des Lids auch die sekundäre Wundheilung als Option genannt.3 Um der betagten Patientin ein mehrzeitiges Vorgehen sowie eine große Gewebemobilisation bei Rotationslappenplastik zu ersparen, erfolgte das oben geschilderte, vereinfachte Vorgehen mit Verschiebelappen von temporal. Die breite Basis verbessert die Versorgung des Lappens und reduziert das Risiko einer Retraktion,10 sowie einer Ischämie am medialen Lappenpol. Auf die Rekonstruktion der anterioren und posterioren Lamelle wurde komplett verzichtet. Das Epithel der Lappenunterseite (also der dem Bulbus aufliegende Seite) passte sich den neuen, konjunktivalen Bedingungen an. Es kam postoperativ weder zu Nachblutungen noch zu Infektionen oder anderen Komplikationen. Zusammenfassend können bei entsprechender operativer Erfahrung und geeigneten Patienten auch durchgreifende Tumore am Auge in der Dermatologie operativ versorgt werden. In dem vorgestellten Fall konnte bei der betagten Patientin und entsprechend höherer Laxität der Haut bei vollschichtigem Defekt das gesamte Unterlid mittels horizontal geführter Verschiebelappenplastik von temporal einzeitig, risikoarm sowie ästhetisch und funktionell adäquat rekonstruiert werden. Keiner.